Fisioterapia respiratoria: salvar al paciente en UCI al cambiar su postura

Adrián Crovato, terapeuta respiratorio, ofrece señala la importancia de la fisioterapia para el progreso del paciente en la UCI

9 de Agosto de 2018

Océano Medicina

La fisioterapia respiratoria es una especialidad dedicada al tratamiento y estabilización de trastornos o alteraciones respiratorias. Dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la presencia de un profesional en el desempeño de estas facultades es fundamental para garantizar el adecuado progreso y mejoría de pacientes que, en buena parte de los casos, encuentra dificultades para respirar por cuenta propia.

Mediante el monitoreo constante y la práctica de posturas o ejercicios específicos es posible evitar que un paciente internado requiera de una intubación con respiración mecánica, resguardar sus condiciones cuando ya le ha sido asignada una o procurar el adecuado desempeño de su sistema respiratorio cuando le es retirada la ventilación artificial. Así lo asegura el terapeuta respiratorio Adrián Crovato, quien se ha desempeñado durante 12 años en el ejercicio de esta carrera dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En entrevista con Océano Medicina, este profesional de la salud ofrece claves sobre la actualidad de la fisioterapia respiratoria, especialidad que requiere un seguimiento continuo al paciente y un trabajo cercano con los médicos y enfermeras intensivitas.

-¿Por qué es importante la presencia de un fisioterapeuta en la UCI?

-Podría pensarse que el trabajo del fisioterapeuta es muy sencillo y específico, pero la labor que hacemos es hasta multidisciplinaria porque en la UCI cualquier cosa puede pasar en cualquier segundo y la persona más cercana debe saber cómo reaccionar. En nuestra especialidad nos encargamos de que la actividad respiratoria del paciente sea lo más estable posible, entendiendo que clasificamos en dos fases el apoyo: cuando lo que exige el trabajo es evitar que el paciente llegue a necesitar ventilación mecánica, tratando de normalizar sus signos vitales y su patrón; o cuando ya está conectado y la idea es conseguir que esté en ese proceso el menor tiempo posible, dependiendo siempre de la patología y de su diagnóstico.

-¿De qué manera la fisioterapia respiratoria puede ayudar a un paciente a abandonar la respiración mecánica sin complicaciones?

– Cada paciente requiere cuidados específicos. En líneas generales, el paciente más delicado que podemos tener es el paciente ebótico, al que ningún médico quiere llevar a la respiración mecánica porque de por sí el pulmón, por su propio deterioro, representa una complicación para la retirada de la respiración mecánica invasiva. Con otros pacientes, es fundamental conocer los parámetros del ventilador que está asistiendo al paciente y tener una relación adecuada con el médico intensivista para ir los dos por el mismo camino. Debe haber un engranaje perfecto en la estrategia a seguir. Lo que se trata es ir disminuyendo progresivamente la dependencia del paciente a la ventilación mecánica.

-La estrategia para disminuir esa dependencia variará según la patología. En nuestro grupo de trabajo tenemos un protocolo desarrollado por nosotros donde realizamos una serie de pruebas que nos permiten darle al médico un soporte científico de la decisión que, al fin y al cabo, debe tomar él sobre extubar o no. Son pruebas que miden la capacidad del paciente de autoventilarse, la cantidad de aire que el paciente es capaz de recibir y soltar, o si está reteniendo Co2, pero también pruebas a nivel del sistema nervioso, porque por lo general el paciente está sedado y uno tiene que garantizar que pueda respirar por sí solo al ser desconectado. Este protocolo ha sido probado con trabajos de investigación y tiene años de práctica, por lo que garantizamos la efectividad de estas pruebas desde pacientes postoperados inmediatos hasta esos que tienen ya una o dos semanas con ventilación mecánica.

– ¿Cómo contribuir a que el paciente en coma pueda reforzar el tono de la musculatura relacionada con la respiración mientras se encuentra intubado en la UCI?

– A veces, cuando el paciente está en un estado muy crítico, puede ocurrir que se deje en segundo plano la posible atrofia del tono muscular que le genere la respiración artificial, porque hay un orden de jerarquía en el que salvarlo es la prioridad. De igual forma, dentro de la UCI, hay que prestar atención permanente a los monitores, los parámetros de ventilación, y detectar si el paciente responde de manera adecuada a cualquier modificación que se haga, porque a veces se cambia un control de ventilación a un soporte menos controlado por la máquina, y más por el paciente, y la reacción ante eso es determinante. En general, la ventilación mecánica durante un largo plazo genera mucho deterioro:

pérdida de tono en la musculatura respiratoria
infecciones recurrentes
maltrato de las vías respiratorias
Y costos exorbitantes, por lo que a veces los médicos optan por practicar una traqueotomía.

Sobre el fortalecimiento de la musculatura del paciente, suele haber más posibilidad de tratarlo a su salida de la UCI. La respiración natural es algo que debe generarse de manera involuntaria: el pulmón funciona como un globo y tiene una capacidad elástica que le hace expulsar el aire de manera instintiva. El problema viene cuando los pacientes han perdido esa capacidad y uno debe buscar los ejercicios hacia ese perfil.

-¿Cuáles ejercicio recomienda para devolver la elasticidad del pulmón?

-Para una persona que ha pasado muchas semanas en cuidados intensivos, tan solo con el hecho de tomar la posición vertical los pulmones ya se expanden un poco naturalmente. Sin embargo, la elasticidad del pulmón no se recupera, si pierde el nivel de elasticidad, se vuelve más rígido y ya ese daño no va a retroceder; lo que puedes evitar es que siga avanzando. Generalmente, para estos pacientes existe un protocolo dirigido a enseñarles a sustituir esa elasticidad del pulmón para expulsar el aire natural con ejercicios respiratorios que van impactando la musculatura intercostal y diafragmática, para que se ayude con los músculos accesorios a que el aire salga del organismo y evitar problemas colaterales.

-¿Cuáles riesgos puede generarle al paciente su imposibilidad de expulsar el aire por completo de los pulmones?

– Imaginemos que el pulmón es un vaso al que llenas con agua pero, cuando lo vacías, queda la mitad; entonces, lo vuelves a llenar y solo entra una mitad y la que ya tenías abajo es agua vieja. Si no logras vaciar por completo el pulmón, va a quedar aire remanente que ya hizo el intercambio gaseoso, pero que no salió y eso es básicamente Co2.

– En la UCI también pueden presentarse infecciones o complicaciones por secreciones en las vías respiratorias ¿Cuáles técnicas de movilización efectivas puede realizar un fisioterapeuta para ayudar al paciente a eliminarlas?

– Este punto es clave en nuestra funciones. Las secreciones en las vías respiratorias generan varias de las complicaciones más frecuentes dentro de la UCI y, sobre todo, en los pacientes que han requerido una vía aérea artificial (traqueotomía o intubación orotraqueal), por lo que es recomendable un protocolo preventivo y de mantenimiento rutinario. En donde he trabajado, realizamos un promedio de dos veces al día la higiene bronquiopulmonar: temprano en la mañana, tenga o no secreciones, y otra al final del día. Si en el transcurso del día presenta aumento de la secreción, se debe evaluar la calidad de esa secreción y hacerle pruebas, porque lo más común es encontrar infecciones. Es necesario mantener la vía aérea lo más despejada posible porque, de lo contrario, se va a dificultar la recuperación del paciente.

Para solucionar eso, se realizan drenajes posturales en los que se coloca al paciente de cubito lateral derecho e izquierdo y se le incorpora para que las vías respiratorias se abran. Esto no solo por el tema de secreción, sino también para evitar escaras. Además, también nos apoyamos con aerosoles terapéuticos y a veces es necesario humedecer la secreción. En caso de que haya alguna obstrucción por moco en las vías respiratorias inferiores, hacemos maniobras de fisioterapia de tórax: percusión toráxica, vibración y compresión. También inducimos la tos para ayudar al paciente a que expectore y tenga un buen reflejo tosígeno. Este trabajo requiere prácticamente enseñar nuevamente a respirar a una persona, ahí radica su importancia y todo el esfuerzo que se le dedica.

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