Actualmente, la aterosclerosis es causa de la mayor mortalidad en el mundo occidental. Millones de personas padecen manifestaciones clínicas de tipo vasculares relacionadas con la enfermedad. Muchos de ellos, sin embargo, no presentan sintomatología clínica evidente durante largos períodos, lo que los expone a un elevado riesgo de sufrir episodios mayores sin que se reconozcan los signos de alarmas en etapas precoces y silentes.

Dado que los endotelios vasculares constituyen la extensa geografía de esta enfermedad las posibilidades de afectación son diversas en territorios vasculares dispersos y se torna difícil encarar una sistemática de diagnóstico.

Esta característica provoca que en el momento del diagnóstico clínico (que se basa exclusivamente en los síntomas derivados de la caída del flujo sanguíneo en un solo territorio) los flujos sanguíneos cerebral, coronario, renal y mesentérico de los miembros inferiores ya se encuentren seriamente comprometido.

El desarrollo de algunos tratamientos, capaces de demorar o incluso evitar la aparición de eventos mayores, tales como la terapia hipolipemiante, antitrombótica, antihipertensiva, trombolítica y por catéter, es notable. Por lo que la necesidad de establecer consensos mínimos de diagnóstico y tratamiento por encima de las barreras de las especialidades médicas se vuelve urgente. Mientras tanto esto no se concrete, una enorme cantidad de personas se verán privadas de sus beneficios. Todo dependerá de las concepciones que se tengan sobre la enfermedad aterosclerótica y de la comunicación entre especialidades, y que cuando un paciente presente manifestaciones de patologías en un territorio se extremen las medidas para pesquisar en otro paciente que se encuentre alejado.

¿Concentrar nuestra atención en el vaso enfermo o ampliar la perspectiva?

Al padecer un episodio clínico en algún segmento vascular específico el riesgo de sufrir nuevos eventos en otros segmentos alejados del inicial se incrementa notablemente. Por ejemplo, después de un infarto agudo de miocardio (IAM) se eleva tres o más veces la posibilidad de padecer un segundo IAM, angina de pecho o stroke. Después de padecer un stroke, el 25% de los pacientes sufrirán otro o un IAM dentro de los dos años posteriores. El 85% de los cuadros cerebrales son de naturaleza isquémica, el 20% se origina en ateromatosis carotidea previamente asintomática.

Después del diagnóstico de arteriopatia periférica de los miembros inferiores, el 25% de los pacientes morirá como consecuencia de IAM, stroke u otra manifestación vascular mayor. El riesgo de IAM es cuatro veces mayor y el de stroke tres veces superior respecto de quienes no padecen estas clases de arteriopatía de los miembros inferiores. Solo entre el 10% y 30% de los pacientes tendrán síntomas de claudicación intermitente, en tanto que en el 85% de ellos será posible encontrar evidencia angiográficas en unidad coronaria, y de enfermedad carotidea silente mediante ecografía doppler en el 60%.

Coincidiendo con la afectación de un territorio, un gran número de pacientes padece compromisos en otros segmentos alejados con manifestaciones clínicas o sin ellas. Los resultados del registro REACH, presentados en el año 2006, alertan sobre situaciones que son imperiosas de tener en cuenta y la necesidad de una base metodológica seria.

Entre la cohorte de pacientes con un solo territorio arterial enfermo, la mortalidad caridovascular, IAM o stroke ocurrió en el 3.4%, comparado con el 6% en pacientes con múltiples territorios enfermos. La mortalidad se incrementó en relación con la cantidad de territorios vasculares comprometidos y con la presencia de síntomas.

La territorialidad del proceso vascular ha dejado de representarse como circunscripta al minúsculo espacio de la obstrucción segmentaria, para pensarse en los términos de los nuevos paradigmas que la concibe como un trastorno generalizado de los endotelios vasculares concebidos como órgano complejo. Los límites de la enfermedad se resignifican, las interacciones con el resto del organismo y con el ambiente cobran así una importancia determinante en la génesis, desarrollo y tratamiento de la enfermedad.

Múltiples estudios han puesto de manifiesto algunos hechos que estimulan a continuar trabajando en esta línea de pensamiento.

¿Qué datos avalan la hipótesis de la aterosclerosis como enfermedad cardíaca?

Coexistencia de placas ateroescleoróticas en territorios alejados de la responsable del episodio clínico que permiten por su accesibilidad utilizarlas como marcadores evolutivos: la aterosclerosis carotidea, la microalbuminuria, etcétera.

Demostración de modificaciones en la mielote oxidasa de los neutrófilos (activación). Activación en arterias coronarias de pacientes con angina inestable, independientemente de la localización de la lesión responsable.

Se ha mencionado que como consecuencia de la naturaleza dispersa y generalizada del fenómeno inflamatorio y de la consiguiente vulnerabilidad de las pequeñas placas, el tratamiento focal mediante angioplastia, stent y braquiterapia podría no ser de utilidad para reducir la incidencia de eventos clínicos mayores futuros en grupos de alto riesgo. Varios estudios han mostrado la superioridad del tratamiento médico sistémico en la prevención de episodios coronarios graves en pacientes con angina estable.

Se detecta una incidencia alta de cuadros clínicos mayores ocasionados por placa que mostraban escaso grado de obstrucción previa, y una notable disminución de los episodios clínicos, incluso con escasa regresión del componente obstructivo vascular, luego del uso prolongado de estatinas. Esta discordancia angiografica clínica refuerza la idea del tratamiento de la vulnerabilidad del paciente, de la sangre y de la placa como objetivo terapéutico central.

Recientemente, estudios morfométricos Reversal han logrado demostrar una regresión estructural de la placa de la luz con mejoría vascular con alta dosis de algunas estatinas. De este modo ambos componentes de la lesión aterosclerótica, estructural y funcional, se ven beneficiados con el tratamiento.

El estudio ASTEROID, presentado en el American College of Cardiology 2006, demostró de manera muy contundente mediante la ecografía intracoronaria (IVUS) que la carga de placas ateroscleróticas se reduce luego del tratamiento con 40 mg de rosuvastatina. Estos hallazgos no se habían registrado previamente en ningún estudio con estatinas. La carga total de placas se redujo entre un 6.8% y 9.1% según la medida empleada. La regresión de la aterosclerosis ocurrió en todos los grupos: hombres y mujeres, jóvenes y ancianos, y en todos los subgrupos definidos según su nivel de lípidos.

La aterosclerosis era concebida por la perspectiva tradicional como una enfermedad irreversible, sobre la cual la máxima aspiración posible era el enlentecimiento de su progresión. Estudios previos, como el Reversal, han mostrado que este enlentecimiento puede ser absoluto, hasta documentar un grado cero de progresión. Los resultados del estudio ASTEROID aportan una nueva realidad, mucho más optimista.

De acuerdo con el doctor Stevin Nissen, lo que los estudios de IVUS evidenciaron no constituye un marcador de enfermedad coronaria, es en sí la enfermedad coronaria.

• Alta incidencia de demostración de enfermedad coronaria en los exámenes preoperatorios para cirugía por arteriopatía obstructiva de los miembros inferiores
• Alta incidencia de demostración de arteriopatía carotidea extracraneana en los exámenes preoperatorios de cirugía de revascularización miocárdica
• Fuerte apoyo a la hipótesis de la aterosclerosis como enfermedad inflamatoria mediada por moléculas y células características de este proceso
• Descripción pormenorizada de la biología molecular y la serie de acontecimientos celulares que median para la formación de la placa de aterosclerosis

Con el desarrollo de nuevas tecnologías con imágenes, como la ecografía endoluminal coronaria IVUS, se ha podido demostrar que incluso luego de obtenido una aceptable permiabilidad angiográfica del vaso sometido a tratamiento, persisten groseras alteraciones estructurales vasculares que impiden considerar a este vaso como normal. La frecuente asociación entre permeabilidad y ausencia de enfermedad es entonces un equívoco que puede comprometer acciones médicas sustentadas en esta afirmación y poner en riesgo la evolución de los pacientes.

• Descripción de componentes sistémicos inflamatorios que relacionan la aterosclerosis con otras enfermedades sistémicas conocidas como la artritis rematoidea, descripción de elementos comunes en la fisiopatología, comportamientos celulares y señalizaciones humorales en ambas enfermedades
• Demostración de modificaciones significativas en marcadores bioquímicos sistémicos inflamatorios como la PCR de alta-sensibilidad con el uso de estatinas por períodos prolongados y su relación directa con la mortalidad por episodios coronarios

Los pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria muestran notables diferencias respecto a la evolución en el período inmediato y alejado. Los niveles plasmáticos de PCR permiten identificar su grupo de alto riesgo pre-procedimiento, ya que quienes tienen niveles basales más elevados también padecen más complicaciones en seguimientos de hasta dos años.

¿Qué cambios en nuestras ideas sobre la aterosclerosis favorecen estos datos?

La naturaleza compleja de la enfermedad aterosclerótica reclama una racionalidad abierta, interactiva, múltiple. Sus numerosas alteraciones se resisten a la unidimencionalidad de un paradigma excluyente. Parece apropiado entonces pensar con una apertura de criterio capaz de articular las diversas perspectivas y de mantenernos alertas respecto a la cristalización de nuestras concepciones, sometiéndolas a una lúcida y permanente crítica de los conocimientos que tenemos sobre ellas.

Al predominio del paradigma mecánico se le debe adicionar la visión del paradigma metabólico, y ambos deberán articularse en un paradigma que nos aproxime a las múltiples y complejas causalidades de esta enfermedad.

Aterosclerosis : nuevas preguntas para un nuevo paradigma

La nueva situación conceptual planteada obliga a un reposicionamiento de los interrogantes de investigación, al abandono del paradigma obstructivo como representación excluyente del tema y a la adopción de iniciativa que den cuenta de los nuevos desarrollos y que se materialicen en prácticas concretas.

Es posible que debamos dedicar algún esfuerzo a la determinación de los mecanismos que sustenta nuestra apropiación del conocimiento, a las formas a menudo inconscientes, con que estos haberes se trasladan a la práctica. En fin, al universo ignorado que vincula la supuesta objetividad del conocimiento autoevidente con la inevitable subjetividad de las acciones humanas.

Las posibilidades se expanden de manera insospechada pero será necesario plantearnos nuevos interrogantes sobre los cuales fundar nuestras acciones futuras.

1. Respetando las particularidades propias de cada cuadro clínico segmentario ¿no resulta racional imaginar un futuro cercano donde se implemente un tratamiento básico estándar?
2. ¿Es la aterosclerosis como enfermedad sistémica un punto de encuentro para diversas especialidades?
3. ¿Habrá llegado la hora de establecer un diálogo entre especialidades involucradas a la asistencia del paciente con alguna manifestación clínica de aterosclerosis?

Parece oportuno comenzar a pensar que una patología de tan alto impacto epidemiológico y de tan catastróficos costos sociales reclama de parte de la comunidad médica una actitud de convergencia hacia mínimos consensos.