La identificación temprana de la sepsis es primordial, se considera una emergencia tiempo dependiente,  los retrasos pueden ser letales. En la sepsis hay una respuesta fisiológica anormal a la infección con disfunción de los órganos y desregulación inmunológica. Esta respuesta es lo que la separa de una simple infección.

No reconocerla y el shock que conlleva provocará retrasos en la terapia, especialmente la reanimación inicial y los antibióticos, y empeorará la evolución.

El triaje es lugar donde se realiza el primer contacto del paciente con el servicio de emergencia y allí el personal de enfermería juega el primer rol fundamental en su detección precoz. También, los médicos del sector de atención inmediata y de emergencia deben estar alertas para su diagnóstico precoz dado su presentación inespecífica.

El reconocimiento temprano de la sepsis puede marcar la diferencia en la prevención de la progresión de la insuficiencia orgánica, modificando la morbimortalidad de los pacientes.

La detección de sepsis debe realizarse al ingreso de un paciente a una institución o en cualquier sector en el transcurso de la internación.

En las últimas recomendaciones de la Campaña de Supervivencia a la Sepsis se establecen una serie de recomendaciones.

Cada lugar puede tener su protocolo local de detección, pero pueden utilizarse cualquiera de los diferentes scores.

El Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que tiene 4 componentes:

(1) Temperatura mayor a 38º C o menor a 36º C.

(2) Frecuencia cardíaca >90/minuto.

(3) Frecuencia respiratoria >20/minuto o una presión parcial arterial de CO2 <32 mmHg.

(4) Leucocitos >12000/mm3 o <4000/mm3 o más de 10% de formas inmaduras (en bandas).

Tener 2 o más de estos criterios indica presencia del síndrome. Si la causa infecciosa está sospechada, sugiere sepsis.

El  qSOFA (evaluación rápida de insuficiencia orgánica sistémica) que tiene 3 componentes:

(1) Respiratorio: frecuencia >22 respiraciones/min.

(2) Estado mental alterado: escala de Coma de Glasgow ≤14.

(3) Presión arterial sistémica (PAS) ≤100 mm Hg.

Tener 2 o más de estos criterios en el contexto de sospecha de causa infecciosa sugiere sepsis.

Otros scores que también se pueden utilizar son el NEWS2 (Sistema Nacional de Alerta  temprana versión 2 ) y el MEWS (Score de Alerta Temprana Modificado).

El shock séptico ha sido redefinido como la hipoperfusión que no responde a la reanimación con líquidos intravenosos, con el requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media PAM ≥65 mm Hg y la presencia de un valor de lactato sérico >2 mmol/L.

Se debe sospechar de sepsis en casos claros como aquellos con fiebre e hipotensión arterial. La sepsis también se presenta sin hallazgos clásicos; sospecharlo al brindar cuidado a alguien con un estado mental alterado inexplicable, insuficiencia respiratoria o si la “impresión del paciente” sugiere que algo “no está bien” en una persona con una infección aparentemente simple o no sospechada.

Reevaluar, dado que algunos pacientes desarrollarán sepsis después de la evaluación inicial ingresando al servicio, cuando podría no haber estado presente en el triaje, dado que muchos de ellos necesitarán una terapia particular para revertirla.

La sospecha debe activar el Protocolo o Código Sepsis

Tras la detección precoz de la sepsis se debe comenzar a tomar medidas diagnósticas y en especial terapéuticas de manera rápida para modificar el curso del cuadro. Se han sugerido una serie de paquete de medidas.

Toma de muestras:

• Medir el lactato sérico como un elemento más para la sospecha de sepsis y demás parámetros para identificar disfunción orgánica por laboratorio (función renal, hepática, coagulación, gases arteriales) que van a permitir calcular el SOFA (valoración secuencial de falla orgánica):

PaO2 presión parcial de oxígeno

FiO2: fracción inspirada d eoxígeno

PA presión arterial

PAM presión arterial media

Dop: dopamina

Epi: epinefrina

Nor: noradrenalina

• Obtener 2 series de hemocultivos antes de que el paciente reciba antibióticos

Antimicrobianos:

• Administrar antibióticos por vía intravenosa (dentro de la primera hora si el paciente está en shock o dentro de las primeras 3 tres horas en sepsis sin shock) tratando el foco infeccioso sospechado o confirmado.

Fluidos y drogas vasoactivas:

• Administrar una prueba de líquidos isotónicos IV con 30 ml/kg a pacientes con hipotensión arterial o lactato >4 mmol/l.

Para adultos con sepsis o shock séptico, se sugiere el uso de medidas dinámicas para guiar la reanimación con líquidos, sobre el examen físico o parámetros estáticos solos.

Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a un levantamiento pasivo de la pierna o un bolo de líquido, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (VPP) o la ecocardiografía, cuando esté disponible.

• Administrar vasopresores endovenosos para lograr el presión arterial media (PAM) de al menos 65 mm Hg. Inicialmente puede ser por una vía endovenosa periférica. Se inicia con noradrenalina, si persiste hipoperfusión arterial a pesar de una adecuada repleción de volumen y una PAM de 65 mmHg o más, por presencia de disfunción cardíaca se agrega dobutamina o se cambia a adrenalina.
• Reevaluar el estado del volumen intravascular y la perfusión tisular y volver a medir el lactato (cuando el lactato inicial>2 mmol/L).

Para adultos con shock séptico, se sugiere usar el tiempo de llenado capilar para guiar la reanimación como un complemento a otras medidas de perfusión.

Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos guiar la reanimación para disminuir el lactato sérico en pacientes con niveles elevados de lactato.

Este paquete de medidas iniciales en las primeras horas modifica la mortalidad de la sepsis y se debe iniciar en el lugar donde se encuentra el paciente, servicio de emergencia, sala general o unidad de cuidados intensivos sin demora.

Así como en el infarto agudo del miocardio, el tiempo es corazón, o en el ataque cerebrovascular el tiempo es cerebro, en la sepsis, el tiempo es vida.

Por el doctor Sergio Butman, director médico de Océano Medicina.